Регистрационная форма
участника Научной конференции с международным участием
«Нейрохимические механизмы формирования
адаптивных и патологических состояний мозга»
(заполняется докладчиком)

Фамилия, имя, отчество		
Должность		
Место работы или учебы		
Почтовый адрес		
Телефон		
Факс		
Электронный адрес		
Научные интересы		
Название доклада, представленного на конференцию		
Название темы,
к которой относится доклад		
Название научного направления конференции, к которому относится доклад		
Желаемый тип выступления (устное выступление или стендовый доклад)